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安徽在全国率先出台办法,解决这一“最后一公里”问题!

2019年,全省各级通过飞行检查、交叉检查等方式,对3.4万家定点医疗机构进行了现场检查。共回收资金8.72亿元。全省医疗保险基金支出增速同比下降6.9个百分点,取得显著成效。医疗保险监管综合效果位居全国前三名。

但是,如何、在何处、何时以及如何追回调查后追回的资金?治疗方法和标准因地而异。

日前,安徽省医疗保障局发布了《安徽省医疗保障监督调查资金回收过程管理暂行办法》。全程规范监管调查中待追回资金的认定、支付、核算、分配和使用,积极解决医疗保险监管调查资金追回的“最后一公里”问题。

《办法》规范了对资金回收监督调查全过程的管理,确保资金及时、足额、准确回收。

01

定义范围

《办法》规定,医疗保险部门在实施监管行为过程中,发现定点医疗机构违法违规骗取医疗保险基金的。按照法律、法规、定点协议等规定调查确定的资金,应当如实收回,不仅包括职工和居民基本医疗保险基金,还包括大病保险、医疗救助、长期护理等医疗保险部门负责的保险基金。同时,考虑到少数被保险人的个别欺诈性套期保值行为,我们应该确保有“大量一人”被追究。

02

清除程序

《办法》注重程序规范,细分医疗保险监管和调查行为,规定了资金回收的认定方法和有条件时限等格式文本,要求有书面的资金回收“通知”,列明被回收资金的保险种类、金额、时限和账户等基本信息。对于不合理、恶意拖延和未能及时足额筹集资金的,要通过多种有效方式增加“一分多点”。此外,应及时通知相关方退款入账凭证等信息,以确保信息畅通。

03

统一会计

《办法》严格执行社会保障基金财务会计制度,规定定点医疗机构在基金回收后,统一通过收支账户“核销”进行核算。这不仅可以防止医疗机构误算医疗保险欠费,还可以防止医疗保险和财政部门在核算时夸大基金的收支。在此基础上,定点医疗机构和经办机构应根据财政部门的要求,通过实时退款或年度结算的方式在财政专户中进行结算,以充分、准确地反映基金板块的“真实面貌”。

04

回到原路

鉴于各地医疗结算程序多,实际操作中客观存在保险种类、保险金额或起源地等需要回收但不能细分的情况,本办法专门设计了该系统。《办法》根据各统筹地区上一年度支付给被检查定点医疗机构的资金总额的一定比例,创造性地设计了回收资金的明细分解,并根据公式计算分解结果,通过异地医疗账户在限定时间内返回到原所在地,不仅实现了“资金归谁,资金归谁, 和相关方“争取”时避免了分配不公的问题

05

标准化使用

《办法》要求回收资金按会计年度归集纳入地区医疗保险统筹基金,并按照医疗保险统筹基金的规定用于治疗费用。专户管理和专项基金不得用于弥补医疗保障部门的工作经费或挪用于其他费用,规范基金的范围和使用,切实维护医疗保险基金的安全和完整。

06

促进共同管理

《办法》不仅加强了医疗保险部门各种监督调查行为的资金回收,而且便于运用巡视检查、审计监督、财务监督等外部监督调查或移交线索。鼓励和引导医疗机构开展自查自纠,推动形成医疗保险基金联合管理的“大监管”机制。

省医保局相关负责人表示,目前,我省已将《办法》的实施纳入今年的基金监管宣传月活动和专项行动,严厉打击欺诈和保险欺诈行为。在同样的部署、宣传和实施下,我们将实现监管调查中被追回的基金险种的“全覆盖”、被追回对象的“无死角”、基金收缴的“零漏洞”,有效解决基金追回程序不全、追回不及时、退款不足、信息不畅、分配不科学、核算不一致、资金使用不规范等问题。,将全省医疗保险监管工作推向一个新的水平。

正文:朱

编者:陈

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